nbsp;肝门胆管癌肯定会有胆道梗阻，黄疸是第一症状，程度也要比他现在严重得多。肝脏实质会出现萎缩，摸上去倒是和这种差不多。
上消化道出血虽不常见，但不代表没有。这种出血并非门脉高压产生的静脉曲张，而是因为胆管癌会向外侵犯进入十二指肠，一旦破坏了肠黏膜，就会出现消化道出血。
虽然卡维做过体检，费尔南有颈静脉怒张【8】，肝门肯定有问题，但依然无法排除消化道出血的可能性。
其实就算无视这一点，还有一个问题就是腹水怎么来的？
除非出现肝内转移并引起肝硬化，才有可能出现腹水。可真要达到这种程度，费尔南早就成小黄人了，甚至连大便都是白的。【9】
如果从巨大的脾脏出发，再算上腹水、门脉高压、上消化道出血，这些倒是让卡维想到了原发性骨髓纤维化。
但......也不对。
原发性骨髓纤维化是血液疾病，因为骨髓无法造血，所以需要让脾脏来客串造血功能。脾脏是个储血器官，如果再负责造血就会让脾脏亢进，所以这个疾病的症状大多由脾脏亢后引起。
如果肝硬化是3+1=4，那骨髓纤维化就是2+2=4。
源头不同，即使其他症状都差不多，但肝脏的病变情况是不同的。
原发性骨髓纤维化不会直接损伤肝脏细胞，所以肝脏实质并不会因损坏而塌缩变小，反而会因为充血导致继发性地增大。有时在脾脏亢进到极限之后，肝脏也会代偿产生造血灶，和硬化是完全两个感觉。
胰腺囊肿？
更不对了，胰腺囊肿只是单纯压迫，不该出现肝脏病变才对。卡维不放心，又翻了翻胰脏，虽然没有做组织分离，但从外观来看体积应该正常，没有囊肿。
一连三个鉴别诊断都被卡维否掉，剩下可能的疾病都更偏向于内科，可能出现的特异性症状他是一个都没有。这不禁让卡维开始怀疑肝硬化的判断，难道费尔南的肝硬化才刚开始，并没有严重到静脉曲张的程度？
这么看的话出血原因难道是胃溃疡？
可这还是无法解释为什么会出现那么多腹水。
卡维又一次推翻了自己的设想，重头开始，先选出鉴别诊断里的主要矛盾。费尔南的肝脏有缩小没有结节，这说明肝硬化存在但程度并不严重，但同时他又有不少的腹水，从这两天出发才能找到正确的病因。
腹水有很多鉴别诊断的要点。
首先是从腹水性质出发，分漏出性、渗出性、血性。【10】
从瓶子里的性状判断，后两种的可能性非常低，当然无法看到蛋白分析和隐血，没办法完全下判断，但漏出性的可能性非常高。
漏出就代表了筛子漏了，筛子出了问题，所以分肝源性、胃肠源性、肾源性、心源性、门静脉梗阻、营养不良。
营养不良肯定不对，吃了那么多人怎么会不良。
心源性需要有心衰和其他炎症，也不对。